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一、选题依据 白蛋白（Serum albumin）是一种由肝实质细胞合成的结构蛋白，占血清总蛋白的55%～65%，是血清中含量最丰富的蛋白质[1]，在调节组织与血管之间的水分动态平衡方面，有着不可替代的作用。目前，临床使用的人血白蛋白（Human albumin solution，HAS）是从人静脉血浆或胎盘血中提取分离制成的的血浆蛋白制剂[2]。临床上，人血白蛋白制剂作为一种血浆的代替品应用十分广泛，主要用于失血、创伤及烧伤等引起的休克；脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；防治低白蛋白血症；肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；新生儿高胆红素血症；成人呼吸窘迫综合征；心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。由于新生儿科病种的特殊性，人血白蛋白在新生儿科的使用情况不同于其他科室，我院主要用于早产儿低蛋白血症及新生儿重症高胆红素血症。由于人血白蛋白的原料来源人体血液，使其供应量十分有限，随着临床使用量的增加,出现了人血白蛋白供不应求的现状[3]。目前，国外制订了人血白蛋白的使用指南，而国内尚缺乏新生儿白蛋白使用指南，医生对人血白蛋白作用的认识存在误区，临床上存在白蛋白滥用现象，医生多按照自己的经验和习惯给药，故存在一些用药不使用的情况。白蛋白的滥用，一方面使医疗成本大大增加，另一方面造成白蛋白资源分配不合理，加剧供不应求的现象。如何规范白蛋白的使用，合理分配药用资源，是目前亟待解决的问题。临床药师通过参与医生查房，审核医生遗嘱，发现用药不适用的现象可及时与医生沟通讨论，促进合理用药。 二、研究目的及意义 1.研究目的 分析人血白蛋白在新生儿科使用的合理性，促进我院新生儿科人血白蛋白的合理使用。 2.研究意义 临床药师的主要工作内容就是指导临床合理用药，对于新生儿这一特殊人群，人血白蛋白的使用有其特殊性。通过对本院新生儿科人血白蛋白的使用情况进行分析，加强本院人血白蛋白的监管，提升临床药师药学服务水平，更好保证患儿使用人血白蛋白的安全性、有效性和经济性，对于临床合理用药、减轻患者经济负担、优化白蛋白制剂资源合理分配具有重要意义。 三、研究方法 1.资料来源 本研究拟收集2016年1月1日至2018年3月31日南京市妇幼保健院新生儿科使用人血白蛋白的所有患儿病例。 2.研究方法 ①采用回顾性调查分析方法，利用我院信息化管理系统及电子病历管理系统，收集2017年1月1日至2018年3月31日期间新生儿科所有使用人血白蛋白的住院患者病例。使用Excel软件创建《专项处方点评工作表》，具体内容包括：住院号、性别、出生胎龄、年龄、出生体重、临床诊断、用药指征、使用前后患者相关实验室检查、使用人血白蛋白的规格、人血白蛋白用药用法用量及疗程、是否存在说明书所列禁忌症、是否发生药物不良反应、住院用药总金额、白蛋白用药总金额等。 ②统计上述数据，结合现有的循证药学证据，根据人血白蛋白说明书、北京市处方点评工作组制定的《血液制品处方点评指南》、美国大学医院联合会（UHC）制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、美国《白蛋白应用指南（2010）》、欧洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐（2009）》等文献，评价其用药合理性。 四、研究内容 1.本院新生儿科人血白蛋白的使用情况及特点。 2.人血白蛋白不合理用药情况分析。 3.人血白蛋白安全性分析。 4.加强临床合理使用人血白蛋白的对策。 五、论文进度安排 2018年02月26日～03月04日：查找文献，撰写开题报告 2018年03月05日～03月09日：修改并完善开题报告 2018年03月09日～03月12日：上传开题报告 2018年03月12日～04月20日：收集病例、查找文献 2018年04月20日～05月20日：整理、分析病例、撰写论文初稿并上传 2018年05月21日～05月30日：论文查重并修改论文初稿，上传论文终稿 2018年06月01日～06月10日：毕业论文答辩并上传答辩后再修改的毕业论文 六、文献综述 人血白蛋白在新生儿中的临床合理应用研究进展 前言： 人血白蛋白（Human serum albumin，HSA）由肝实质细胞合成的一种蛋白质，含有585个氨基酸非糖化单链结构，相对分子质量约66500，在血浆中含量约为40～50g/L[4]，其中人体非必须氨基酸如谷氨酸、天冬氨酸及精氨酸含量较多，而必需氨基酸如色氨酸和异亮氨酸含量较少，是血清中含量最丰富的蛋白质。人血白蛋白具有增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压、运输血液中小分子物质及解毒、营养供给等作用。由于其独特的药理作用，使得该药临床适应症十分广泛，已成为临床用量最大的蛋白制剂药物之一[5]。规范、合理得使用人血白蛋白，既可以保证患儿使用人血白蛋白的安全性和有效性，又可以减轻患者经济负担、优化白蛋白资源的合理分配。目前，国内外对人血白蛋白的临床应用进行了大量的研究，对评价人血白蛋白用药合理性起到了重要的作用，以下为我对国内外部分学者的有关人血白蛋白在新生儿中的临床应用相关的文献进行了梳理和总结。 1. HAS在新生儿中的主要适应症 1.1治疗早产儿低蛋白血症 周秦[6]的研究显示，患有低蛋白血症患儿在接受人血白蛋白治疗后，平均白蛋白水平从23.3g4.9 g/L升高至43.34.0g/L，取得显著疗效。 1.1.1作用机制 早产儿由于肝脏功能发育不成熟，肝脏合成的有助于代谢的酶类及蛋白质较低，故容易引起低蛋白血症导致水肿。且早产儿皮肤薄，组织含水量多，蛋白被稀释，会出现相对的低蛋白血症，皮肤有凹陷性压痕。白蛋白在低蛋白血症患者治疗中主要起到纠正低蛋白血症、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量的作用。白蛋白为大分子物质，与盐类及水分相比，其透过膜内速度较慢，故提高血浆胶体渗透压，调节组织与血管之间水分的动态平衡，以此增加有效血容量。 1.1.2用药指征 对于不伴有水肿的低蛋白血症患儿，不建议首选HSA治疗。只有在给予充分营养支持、但且白蛋白水平lt;25gt;/L时，方可给予适量HAS。HAS必须在充分的营养支持后输注，或在以葡萄糖为溶剂的输液之后输注。进行治疗后应及时复查患者血清HAS水平，达到30g/L后即可停止输注[7]。 1.2治疗新生儿高未结合胆红素血症 周秦[6]的研究显示，患有高胆红素血症患儿在接受人血白蛋白合并冷光源光疗等治疗后，平均胆红素水平从381.249.4umol/L降低至126.926.1umol/L，取得显著疗效。 1.2.1作用机制 新生儿高未结合胆红素血症是新生儿期最常见的症状。约60%的正常足月儿和80%的早产儿会出现新生儿高未结合胆红素血症，在生理条件下，人体内70%~80%的胆红素来自衰老红细胞降解产生的血红蛋白。新生儿期尤其在各种病理因素影响下，红细胞破坏增多，肝酶活性受到抑制，肠肝循环增加，使胆红素的生成增加而引起新生儿高胆红素血症[8]。白蛋白对某些离子和化合物具有独特的可逆性结合能力，发挥转运功能，可以转运多种毒性代谢产物（如胆红素）。胆红素在血液中与白蛋白的结合率＞99％。游离胆红素与白蛋白结合后形成水溶性的结合胆红素，可以经胆汁排泄，避免游离胆红素向组织弥散及沉积，从而降低其毒性。 1.2.2用药指征 《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2014版）》[9]中指出，新生儿高胆红素血症使用人血白蛋白治疗的指征为:当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平＜25 g/L 的新生儿，可补充白蛋白，以增加游离胆红素和白蛋白的结合，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南[10-11]等推荐，HAS治疗新生儿高胆素血症，输血时给予白蛋白，可作为换血疗法的辅助治疗，但输血之前不能使用。 2.HAS的用法用量 为防止大量注射时造成机体组织脱水，一般采用静脉滴注，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适当稀释。给药速度以＜2 ml/min(约60滴)为宜，开始15 min缓慢输注，随后可逐渐加快滴速。 新生儿高胆红素血症及新生儿高胆红素血症患者，根据其出生体重，静脉输注人血白蛋白的剂量为1g/(kg﹒d)。 3.HAS的不良反应 人血白蛋白在治疗新生儿高胆红素血症和低蛋白血症等疾病中不良反应较少发生，使用时偶可出现寒颤、发热、颜面、潮红、皮疹、恶心呕吐等症，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。由于白蛋白制剂中含有若干活性物质(如微量内毒素、血管舒缓素)，可使人出现血压下降、休克等循环紊乱，甚至免疫力下降。 周秦[6]等的研究显示，新生儿患者使用人血白蛋白治疗的中出现皮疹、腹泻等不良反应，停药后好转，不良反应发生率2.65%。杨娅华[12]等报道，新生儿输注人血白蛋白后短时间出现过敏反应, 患儿额部出现大片紫斑、水肿,继之颜面、胸、腹部出现紫癜，双眼眶见少许散在瘀点。 由于新生儿患者存在新生儿黄疸、肝肾功能不完善、免疫系统低下等生理特点，因此新生儿在使用白蛋白时，不能忽视其不良反应的发生。在使用过程中，一定要注意观察，一旦发现不良反应发生，应立即停止输注，酌情给予治疗。 4.HAS的禁忌症 人血白蛋白使用时应注意其禁忌症，药品说明书注明的主要有：对人血白蛋白严重过敏；急性肺水肿；高血压；急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭；严重贫血；肾功能不全。 5.HAS的输液注意事项 在使用白蛋白制剂过程中有明显脱水者应同时补液。还要注意配伍禁忌，白蛋白注射液不能与其他药物混合使用，更不能与血管收缩药、蛋白水解酶或含乙醇注射液混合使用。静脉滴注时应选用有过滤网的输液器。
总结： 综上所述，人血白蛋白在增加血容量及维持血浆胶体渗透压、运输小分子物质及结合有毒物质方面对新生儿有重要作用。国外已逐渐规范了白蛋白的使用指征，建立了相关的使用指南，但我国没有建立白蛋白的使用指南，滥用情况仍比较普遍。我国应加强人血白蛋白的临床应用管理，逐步改善人血自蛋白的紧缺局面，使人血白蛋白能够及时并正确用于有临床需要的患者。 七、参考文献 [1] 宁媛，张翔，张维民.人血白蛋白的临床应用[J].中国医药指南，2012，(24)：669-671. [2] 吴娟,张顺国,陈敏玲.161例人血白蛋白儿科临床应用分析［J］.中国临床药学杂志,2012，21(6)：371-374. [3] 肖婷予,王斌.人血白蛋白临床应用调查与分析[J].中国药学杂志.2010，45(13)：1035-1038. [4] 杨敏,宁红,叶琳燕,饶友义.人血白蛋白的临床合理应用[J].中国药业.2014，23(6)：88-91. [5] 李艳娜,崔向丽.白蛋白不合理应用分析及合理使用原则[J].药品评价,2013，(4)：27-28. [6] 周琴,唐莲,马月兰,刘纯,钱晓萍.人血白蛋白对高胆红素血症和低蛋白血症新生儿的临床疗效和安全性评价[J].中国地方病防治杂志,2017，32(04)：444-445. [7]程娟,吴华,吴国翠,徐晓娣,赵黎明,李阳,张灵,袁颐捷,凌琳.基于循证医学建立我院人血白蛋白临床使用评价的标准[J].中国药房,2017，28(2)：257-261. [8] 刘燕飞,白振平,高红梅.新生儿高未结合胆红素血症260例临床观察[J].基层医学论坛,2011，15(16)：530-531. [9] 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识［J］.中华儿科杂志.2014，52(10)：745－748. [10] The University Hospital Consortium．Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin，Nonprotein Colloid，and Crystalloid Solutions[S].2000-05-01． [11]University Hospital Consortium .Guidelines for use of albumin，Archives of Internal Medicine， 1995[Revised 2005 2010] ，Vol 155. [12]杨娅华,石明儒,马永寿.人血白蛋白致新生儿过敏反应1例[J].医药导报,2000，19(5)：483. |
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